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【F010】 どちらを選ぶ ・・ 介護付か? 住宅型か? ②

介護付と住宅型は、基本的に介護報酬の算定方法が違う。

「区分支給限度額方式」だけでは、重度要介護・認知症には対応できない。


 

「介護付ではありませんが、同一法人の訪問介護併設なので安心」
「ホームヘルパー24時間常駐で重度要介護対応可」
と説明されると、多くの人はどちらも同じレベルのサービスを受けられると考えてしまいます。

しかし、実際は全く違うものです。
どっちを選ぶ・・介護付か? 住宅型か? ①🔗述べたように、サービス管理や生活相談サービスは介護付有料老人ホームの介護報酬には含まれていますが、住宅型やサ高住に適用される区分支給限度額には含まれていません。また、介護付有料老人ホームの場合は、すべての介助が報酬算定対象になるのに対して、住宅型やサ高住に適用される訪問介護では、対象とならない介助が大半です。

それは、介護報酬の算定方法が基本的に違うからです。
区分支給限度額方式は、自宅で生活する高齢者に対する介護報酬算定方法です。
自分の家に、生活相談員やサービス管理者はいないでしょう。ケアマネジメントも個別契約です。
それは、見守りや声掛け、緊急対応などの介護サービスも同じです。

 

~介護報酬算定方法の違い~

特定施設入居者生活介護は、要介護度別に一日当たりの報酬単価が設定されており、その介護付有料老人ホームに入居していた日数で介護報酬が算定されます。
「この時間はAさんの介助時間」「Bさんの時間」ということが決まっているわけではないため、一人の介護スタッフが臨機応変に介助を行うことができます。一日あたりの包括算定方式ですから、「お腹の調子が悪く、何度もオムツを変えてもらった」としても、介護報酬は変わりません。

これに対して、区分支給限度額方式は、要介護度別に設定された一ヶ月単位の区分支給限度額を上限として、それぞれの入居者毎に「サービス内容・利用回数」で、使った分だけが算定される「出来高算定方式」です。また、そのサービス内容・利用回数は、それぞれ入居者個別のケアプランで「介助時間、介助内容、対象者」が厳格に定められており、その通りに行うことが原則です。

そのため、見守り、声掛けなど「どの入居者に対するサービスなのか」が明確でないサービスや、ごく短時間の隙間のケアは対象外です。また、それぞれの入居者の限度額(チケットのようなイメージ)を使って介護サービスを提供しているのですから、「20分の排泄介助」であれば、そのホームヘルパーは、決められた20分は必ずその場で介助や関連行為(トイレを掃除する、オムツを整理するなど)を行わなければなりません。10分で介助が終わったから、他の人に呼ばれたからと言って、その場を離れることはできません。「30分の介護チケットを使っているのに、『忙しいから』『他に呼ばれたから』と10分で終わって他の家に行くということになれば、『どういうこと?』となるでしょう。

また、「お腹の調子が悪いのでオムツをかえてほしい」といった臨時のケアに対しても「ケアプランの変更」が必要です。一ヶ月単位の事前予約制のサービス提供ですから、介護付(特定施設入居者生活介護)と違い、臨機応変に対応することはできないのです。

 

~「区分支給限度額方式」では、重度要介護・認知症には対応できない~

これは、「訪問介護が併設」「ホームヘルパーが常駐」であっても、区分支給限度額方式だけでは重度要介護高齢者や認知症高齢者には対応できないということです。

要支援~軽度要介護高齢者の場合、移動や排泄など基本的なことは自分でできますので、「入浴時の介助」「食事の準備」「通院の付き添い」など、一人でできないことだけ介助してもらうという「定期介助」が中心となります。事前予約制の介護サービスでもある程度対応が可能です。
しかし、重度要介護になると移動や移乗、排泄など、ほとんどすべての日常生活に介助が必要になります。「お腹の調子が悪いので何度も便がでる」「汗をかいたので着替えたい」など、臨時のケアも多くなります。特に、認知症高齢者や要介護4、5となると、スタッフに体調変化を伝えることも難しくなりますから、状態把握や見守り、巡回などを頻繁に行い、より積極的な介助が必要です。

このように、「軽度要介護と重度要介護」の違いは、介護サービス量の違いだけではないのです。
住宅型やサ高住でも、「手の空いているヘルパーが対応します」というところがありますが、言いかえれば、それは「手が空いていなければできない」ということです。「便がでて気持ち悪いけれど、オムツ交換の時間まで、そのままあと4時間待っていなければならない」ということになります。また、「常時、手が空いているホームヘルパーを確保する」という場合、その人件費をどうするのか‥という問題もでてきます。
重度要介護や認知症になると、訪問介護の「事前予約」による「定期介助」だけでは対応できず、特養ホームや介護付有料老人ホームのように「すき間のケア、見守り」など24時間365日の臨機応変に対応できる、「包括的、継続的な介護システム」が必要となるのです。

 

~問題になっている「囲い込み」とは何か~

このような話をすると、
「なぜ、特定施設入居者生活介護の指定をとって介護付にしないのか・・」
「実際に、住宅型やサ高住にも重度要介護高齢者が生活しているじゃないか・・」
という疑問がわくでしょう。
その理由は簡単です。現行制度においては、特定施設入居者生活介護よりも、同一法人で訪問介護を併設し、区分支給限度額方式をうまく使った方が、事業者は介護報酬が高くとれるからです。

特定施設入居者生活介護の介護報酬には、サービス管理費、ケアマネジメント、生活相談などのサービス費用・人件費が含まれています。これに対して、区分支給限度額には、これらのサービスは含まれていませんし、ケアマネジメントの費用は、別途算定されます。また、介護付有料老人ホームはすべての介助を行わなければならないのに対して、区分支給限度額方式の介護は限定的です。
このように要求されるサービスは住宅型より介護付の方が多いのですが、一か月当たりの介護報酬は後者の方が高いのです。その差額は、重度要介護状態になるほど、大きくなり、要介護3だと一ヶ月あたり8万円以上、要介護5だと13.5万円にもなります。

それは、本来、区分支給限度額方式は、一般の自宅に適用される介護報酬だからです。
一件、一件離れた家を廻るには時間がかかりますし、手待ち時間もありますから、一人のホームヘルパー(8時間勤務)が介助できるのは一日7人程度でしょう。また、すべての入居者が区分支給限度額一杯まで使うわけではなく、一般の住宅の場合、限度額の50%~60%程度です。
これに対して、介護付有料老人ホームでは、要介護高齢者が集まって生活しているのですから、一人の介護スタッフが効率的・効果的にサービス提供できます。そのため単価が抑えられているのです。

問題は、この一般の自宅と同じ介護報酬や限度額を、住宅型有料老人ホームやサ高住に適用するのが適正なのかということです。現在、低価格のサ高住や住宅型有料老人ホームの多くは、この制度の違いを活用し、低価格の家賃で入居者を集め、併設の介護サービスの利用促進で儲けるという手法をとっています。
これが「囲い込み」と呼ばれる手法です。

その結果、住宅型やサ高住の入居者の利用割合は90%を超えており、同一法人の併設サービスを、ほぼ強制的に全額使わされるというところもあります。「併設サービスを使ってはいけない」「限度額全額利用してはいけない」というものではありませんが、事業者がそれを強制、誘導するというのは明らかに不適切です。中には、入居者にも説明している、家族も納得しているからいいじゃないかという人もいますが、その9割は社会保険料や税金です。俯瞰すれば「自己負担すべきものを、社会保険に付け替えている」というビジネスモデルなのです。

また、そもそも「介護付」と区分支給限度額方式の「訪問介護」では、できるサービス内容、介助内容が基本的に違います。生活相談やサービス管理の費用は、別途必要ですし、訪問介護では臨機応変に介助できず、厳格に介護時間を守らなければならないため、本来「介護付」よりも「住宅型」の方が高額にならないとオカシイのです。そのため、すべてだとは言いませんが、低価格のところは「介護時間を守らない」「ケアプランと実際の介護サービスの内容が違う」といった、不適切にはとどまらない、ケアマネジメントの不正や介護報酬の不正請求が横行しているのです。

この「囲い込み」は、不要なサービス利用による財政悪化の要因でもありますから、2018年の介護報酬改定でも規制される方向に向かっています(穴だらけですが・・)。
ただ、それ以前に、同じ高齢者住宅なのに、「介護付だ」「住宅型だ」と「報酬算定の仕方によって介護報酬が変わってくる」というのが、制度として矛盾しているのです。
制度による規制が強化されるたびに、事業者は抜け道を探すのですが、そのようなチキンレースがいつまでも続けられるほど時間的にも財政的にも余裕はありません。また、「自分たちがやっているサービスが不正かどうか・・」ということは、働いているケアマネジャーやホームヘルパーは知っていますから、その質は推して知るべし・・ということになります。

もちろん、すべてのサ高住や住宅型で不正が行われているわけではありません。
また、「介護付であれば、重度要介護になっても安心・快適」というわけでもありません。
しかし、高齢者住宅の選択においては、「介護付」と「訪問介護併設」は全く違うということ、「訪問介護併設だから重度要介護になっても安心・・」「同じようなものですよ・・」と安易にセールスしているところは、悪徳事業者か、もしくは素人事業者だというです。

「とりあえず、少々不適切でも安い方がいいじゃないか・・」と思う人もいるかもしれませんが、不適切なコンプライアンス違反を行っている高齢者住宅は、経営も不安定ですし、また不適切なサービスしか受けられないのです。

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